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 插錯管風波 洗腎中心:無自來水口


【台灣醒報記者蔡岳宏台北報導】「洗腎中心和加護病房不同,我們沒有自來水口,不會有接錯管問題。」針對台大洗腎機插錯自來水管事件,以琳診所院長田春生醫師和安德診所洗腎中心楊醫師都表示,加護病房有自來水口,才會導致誤插。但田春生也說,「該怎麼接就怎麼接,應該不至於出錯。」一位洗腎中心羅姓護理師則表示,透過固定機檯和床位,就能減少接錯管機會。

台大醫院加護病房23日傳出護士將洗腎患者管線接錯,將原本應接RO逆滲透水的孔洞,誤接成一般自來水,6名加護病房重症患者遭波及,疑似導致一人死亡。台大醫院已證實疏失,強調已檢討改善並向家屬致歉。但證據顯示,此意外與病患死亡無關,院方願讓第三公正方來鑑定接錯線與病患死亡是否存在因果關係,釐清各界疑慮。

田春生表示,專業洗腎中心護士應該不會犯下此種錯誤,懷疑是護士對加護病房儀器不熟,加護病房管線較複雜,易增加出錯機率。「但洗腎中心護士通常操作多年,該怎麼接就怎麼接,應該不至於出錯。」至於接錯自來水管是否會導致病患死亡,田春生則保持懷疑態度,他認為,洗腎機的透析膜有一定保護作用,且加護病房病人本來病情就危急,應該是病人本身症狀導致死亡。

針對如何避免洗腎機插錯管事件,楊醫師強調,洗腎中心與加護病房不同,根本不會有自來水口,不可能發生插錯自來水的問題。「洗腎中心的洗腎床位是固定的,因此管線配置也是固定的,不會設自來水接孔,所以員工教育訓練也不會特別強調接錯孔的課程。」楊醫師坦言,很難相信會發生台大插錯管的情況。田春生也表示,洗腎機附近不該出現自來水,只有普通清潔才會取自來水來用。

「醫院若有專人操作洗腎機檯,較可減低失誤率。」資深羅姓護理師表示,衛福部規定普通病床、B肝病床機檯不能混用,所以洗腎中心會固定床位,減少移動機檯而重新接管的機會。另外,當機台發生故障,洗腎中心也會備有備用機檯和床位,只要請病人移動至新機檯即可,除非病人不願意更換,護士才有更換管線的機會,通常會由資深護士負責督導,避免錯誤發生。







 五股2歲女童疑虐 家防中心報請介入


(記者黃秀麗新北報導)有關新北市五股區2歲江姓女童疑似被兒虐事件,新北市家庭暴力暨性侵害防治中心主任許芝綺表示,該中心20日下午接獲通報後,立即介入處理,由於發現女童傷勢嚴重,家防中心主動報請檢察官啟動司法早期鑑定,社工與地檢署指派的鑑識人員並至保母家採證,期間均與女童母親保持連繫,反倒女童母親手機數度關機,與社工約定不論是在派出所或中心會面商談,均未露面。許芝綺強調,絕無議員所稱中秋連假找不到社工、「護童不該休假」的情事發生。

許芝綺表示, 中心接獲通報後,社工趕赴淡水馬偕醫院,會同醫師發現女童四肢軀幹及身體多處瘀傷,且昏迷指數僅3-4分,發覺事態嚴重,因此社工即轉至保母家中面訪保母與女童的3歲哥哥,以評估哥哥受照顧的情形。

許芝綺表示,由於女童傷勢嚴重,因此晚間中心即主動報請檢察官啟動司法偵辦,並與女童的母親相約晚間10點在派出所會面,說明相關處遇,但母親遲至晚間11點均未露面,當時社工觀察女童的3歲哥哥,在派出所內哭鬧,且四肢纖瘦,評估有照顧疏忽之虞,且媽媽遲未出現,為保護哥哥安全,因此先將哥哥予以保護安置。

許芝綺表示,2歲女童傷勢究竟是誰造成,目前正由司法機關啟動調查,但考量女童的哥哥有疏於照顧的現象,包含體型瘦弱、肚子腫大等,因此先予以保護安置,後續仍會持續追蹤處理,以釐清真相,並保護孩子的安全。

社會局兒童托育科長林秀穗表示,郭姓保母領有合格證照,具有近10年托育經驗,並加入五股保母系統,案發後均有回報系統,並配合檢警調查。(自立晚報2018/9/25)









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